02febbraio

Promozione della salute e sviluppo delle Cure Primarie : il sostegno alle Municipalità

Di fronte ai bisogni di tutela della salute delle popolazioni fortemente aumentati dopo le drammatiche conseguenze della guerra di Israele in Libano nell’estate 2006, su richiesta di alcuni sindaci di Municipalità di Beirut Sud, nasceva un progetto di Cooperazione di alcune istituzioni locali toscane ( Comune di Arezzo, ASL 8, Regione Toscana, Ucodep-Oxfam) con il programma ART Gold Libano delle Nazioni Unite (UNDP). Il rinforzo delle competenze delle municipalità circa la promozione della salute delle popolazioni locali, la trasformazione dei vecchi dispensari in Centri di Cure Primarie(PHCC), l’implementazione nei Centri del “Team di base di Primary Care “ , l’approccio al lavoro interdisciplinare ed alla salute globale della persona e la costruzione di un Sistema Integrato di salute Locale con il coinvolgimento di Centri di salute, Municipalità e Scuola Pubblica , hanno rappresentato il focus strategico dell’intervento che, in progress dal 2007 ad oggi, ha messo in moto un processo istituzionale di cambiamento per migliorare l’equità di accesso alle cure primarie ed ai servizi pubblici, con il coinvolgimento delle autorità Centrali e la diffusione a livello nazionale del progetto nel “paese dei cedri” dove la sanità resta per il 90% appannaggio di istituzioni private.

 

Dott Luigi Triggiano – Coordinatore scientifico del Progetto – AUSL 8 Arezzo.

Il Progetto di Beirut Sud (BSS)

Haret Hreik care centre leading way for health reform: an ambitious project aimed at reforming the public health sector was launched Thursday at the Municipality building of the Beirut suburb of Haret Hreik. Under the patronage of Interior Minister Ziyad Baroud, Spain’s and Italy Ambassadors.” Così titolava, tra le altre testate nazionali, il 22 gennaio 2010 il Daily Star, dopo due anni dall’inizio del progetto.

 I prodromi e la fase di assessment.

La nostra esperienza nasce nel marzo 2007 , incontrando i sindaci di Beirut Sud (zona gravemente devastata dalla guerra di Israele in Libano nell’estate 2006) nell’ambito della Missione “L’italia per e con il Libano “ promossa dagli Enti Locali per la Pace. La salute di base fu al centro dei bisogni che il “Work Group” di Beirut Sud presentò al Programma Art Gold dei UNDP. Il rapporto nato durante la visita sul campo il 29.3.2007 con quattro sindaci di BSS da parte del dott Luigi Triggiano, allora Presidente della Commissione Pace del Comune di Arezzo e Medico di Famiglia della ASL 8, esitò nell’invito per una prima missione di assessment nel giugno successivo per trovare, insieme, una risposta a quanto richiesto. Dopo un attento studio del sistema sanitario libanese, visite sul campo ad ospedali e dispensari, ripetuti incontri con sindaci, consiglieri comunali, rappresentanti della società civile e diverse interviste a cittadini bisognosi di cure e di assistenza, per studiarne i percorsi assistenziali praticati,  nasceva la proposta condivisa con le autorità locali, UNDP e la Regione Toscana di avviare un ambizioso e rischioso processo di revisione dell’approccio alla Primary Care in quei territori. Si trattava di puntare sulla trasformazione dei dispensari in veri Centri di Cure Primarie e sul sostegno alle Municipalità come soggetti istituzionali promotori della salute della popolazione, in collaborazione con le autorità centrali.

Prese avvio così nel giugno 2008 (tab 1), dopo due ulteriori missioni di preparazione, il progetto di “ Sostegno allo sviluppo della Primary Care in BSS” oggi al quinto anno di attività.

I Parteners del Programma

– Municipalità di Beirut Sud, Ministero della Salute Pubblica, Ministero degli Interni

– Programma ART GOLD di UNDP

Cooperazione decentrata: Comune di Arezzo, ASL 8, Regione Toscana, Ucodep-Oxfam Italia

Partners implementanti. – Municipalità di: Haret Hreik (municipalità pilota), Gobeiry, Burje Barajneh , Chiah, Mereje, Furn al Chebback (e successivamente altre tre municipalità di BSS)

Beneficiari. Diretti: Team multidisciplinari dei tre Centri di Cure primarie (PHCC) e popolazione afferente ai Centri ( Catchment area 15.000 abitanti per PHCC). Indiretti: le rispettive Comunità.

La ASL 8 di Arezzo ha assunto il coordinamento scientifico del Progetto e lo sostiene, insieme agli altri partners, mettendo a disposizione uno staff interdisciplinare di nove formatori espatriati a turno, più altri 15 circa per i “traing on the Job” durante le missioni in Italia di operatori ed autorità libanesi.

La situazione sanitaria del paese

Dopo il conflitto con Israele del luglio 2006 e le ripercussioni interne in Libano la crescita economica ha avuto un forte arresto[1] e i fondi governativi adibiti alle strategie di azione pluriennale in ambito sociale ed educativo sono stati bloccati per far fronte alla nuova emergenza[2]. IL paese è oggi al 38° posto su 135 paesi per Indice di povertà ed al 78° su 179 per Indice di sviluppo umano. Il 22% della popolazione è sotto i 15 anni e il 12% oltre i 60. L’aspettativa alla nascita è intorno ai 74 anni Il Tasso di Mortalità Infantile intorno al 18/1000 e sotto ai 5 anni del 9/1000, mentre il tasso di mortalità materna intorno a 25 per 100.000 nati vivi (2010) . Anche nel settore sanitario si registrano alcune criticità del sistema assicurativo pubblico. La spesa pubblica pro capite per la salute è di 235,8 dollari su un totale pro capite della spesa per la salute di 923 dollari (2011). La spesa pubblica per la salute sul totale della spesa è del 5,8% (dati OMS 2011). Sul versante delle malattie croniche si registra una prevalenza del diabete del 12%, dell’Ipertensione del 32% e dell’obesità over 20 anni del 29%. Il sistema è reso insostenibile dal rimborso a prestazione e dai costi aggravati da ripetizioni di prestazioni, inappropriatezza di alcuni percorsi assistenziali, ricoveri impropri. I costi globali del sistema (tenuto conto del volume globale delle prestazioni) sono particolarmente elevati (la spesa sanitaria globale si attesta intorno al 13% del PIL). Sfavorevole il rapporto costo/efficacia e costo/benefici. Scarsissima la presenza di servizi sanitari di base e di prevenzione, non sempre appropriato e spesso smodato l’uso dei farmaci. L’assenza di continuità delle cure e l’iniquità di accesso alle stesse rappresentano importanti punti critici del sistema. Le varie prestazioni sanitarie vengono rimborsate per l’80% circa dagli enti assicurativi, pubblici o privati. Dal sistema assicurativo rimane escluso però circa il 50% della popolazione generale (disoccupati e la quasi totalità degli anziani in pensione). Per i cittadini non coperti dall’assicurazione lo Stato rimborsa solo le spese di ricovero che seguono alla prestazione di pronto soccorso (nella misura dell’85-90% circa). Inoltre, circa il 75% della spesa pubblica per la salute va in medicinali e solo una percentuale tra il 5 e il 7% in prevenzione e assistenza al paziente non coperto da assicurazione. Un parziale ruolo nel sopperire alle varie carenze è rappresentato dalle congregazioni religiose e da alcune ONG locali alle quali si rivolge una parte della società povera. Solo 120 circa sono i Centri di Cure Primarie in qualche modo accreditati dal ministero della salute in parte gestiti da istituzioni pubbliche in parte da ONG. Si contano inoltre circa 800 dispensari, gestiti da ONG libanesi, a cui si rivolge solo il 15 % della popolazione in gran parte non coperta da assicurazione[3].

Obiettivo strategico del progetto

  • migliorare l’equità di accesso ai servizi di primary care, in particolare per la popolazione non coperta da alcuna forma assicurativa

Obiettivi specifici

  • promuovere il ruolo della Municipalità (tab 2) per la tutela della salute della Comunità e realizzare sistemi integrati di salute coinvolgenda PHCC e Scuola Pubblica
  • promuovere la salute della Comunità valorizzando ed integrando il contributo di differenti stakeholders nel territorio
  • Implementare nei PHCC il Team multidisciplinare di Cure Primarie, rinforzarne le capacità professionali per offrire servizi qualificati agli individui, alle famiglie ed alla Comunità.

Fase di Implementazione e valutazione: sintesi delle principali attività svolte (tab.3)

  • Participazione delle Municipalità ai gruppi di lavoro per la stesura del programma.
  • Selezione ed assunzione dei professionisti componenti il Team di Primary Care secondo i profili professionali previsti dagli standard internazionali (WHO)
  • Individuazione di un sistema di gestione interno al PHCC (introduzione sperimentale del Sistema Informatico previsto dal Ministero, organigramma, riunione di Team, job description, reporting etc)
  • Training del personale dei PHCC a cura dello staff della ASL di Arezzo.

L’impegno formativo e di valutazione (che ha riguardato diverse missioni sul capo) è stato fortemente orientato ad offrire ai colleghi libanesi, veri promotori del progetto, un rinnovato approccio alla salute della persona e della comunità, che permettesse loro di uscire dal paradigma di una medicina occasionale e consumistica per dare fondamento ad un “I Care” pubblico capace di presa in carico e di continuità assistenziale per i soggetti svantaggiati ed esclusi da un sistema di tutela della salute. Le diverse sessioni formative hanno approfondito i determinanti sociali della salute, un approccio comunicativo ed operativo che generasse fiducia, l’acquisizione di metodologie di lavoro in Team, il rinforzo di competenze diagnostiche e terapeutiche (based evidence) che permettessero agli operatori di raggiungere livelli di cura “low cost quality”, tenendo conto delle poche risorse a disposizione. Sono stati affrontati elementi di management, di Planning Process e di Audit al fine di imparare a lavorare per programmi e di ottimizzare le risorse, umane e finanziarie, migliorando l’efficacia e le capacità di autovalutazione delle attività. In tal modo hanno preso il via i primi programmi si Salute scolastica ( visite mediche a studenti della scuola primaria e follow up; campagne per la Prevenzione e la Diagnosi precoce di alcune malattie croniche come diabete, malattie cardiovascolari, tumori; programmi per la salute del cavo orale; campagne di sensibilizzazione sui temi della salute fisica e mentale.

Gli sviluppi e l’ attualità del programma

Dal 2010 ad oggi allo sviluppo dei PHCC si è aggiunto quello dei Municipal Social Offices come strumenti di pianificazione sociale delle municipalità. In tutto Beirut Sud si è costituito un Network che abbraccia ulteriori tre municipalità (Chiah, Mereje, Furn al Chebbak) che seguono lo stesso approccio socio sanitario integrato.

È bene sottolineare come siano stati i rapporti fiduciali costruiti tra i partners, in un paese complesso con forte instabilità politica e sociale, che hanno permesso di condividere una visione comune ed un linguaggio comune prima di addentrarsi nelle fasi di implementazione e valutazione previste. Flessibilità, fiducia, costanza, perseveranza nella disponibilità, sono state altrettante qualità e prove che hanno caratterizzato il rapporto fra i soggetti responsabili. Da sottolineare che, oltre agli aspetti operativi, sin dal primo giorno, si è perseguita una visione politico – strategica che, se correttamente interpretata, farà la differenza in termini di impatto del progetto sulle politiche del paese e quindi sul consolidamento e sulla sostenibilità delle attività. Oltre al lavoro sui centri e sul personale il progetto ha infatti cercato di coinvolgere nella diffusione dell’approccio integrato alle cure primarie anche i ministeri competenti: della salute, degli affari sociali e dell’educazione. Oggi l’approccio di Beirut Sud è stato da loro accolto. La sperimentazione e l’innovazione apportati dal progetto sono stati riconosciuti ed apprezzati dai tre ministeri che hanno, per la prima volta in Libano, intrapreso una reciproca cooperazione per realizzare in 18 aree del paese la costruzione di Sistemi Integrati di Salute tra Municipalità, PHCC e Scuola pubblica, come espressione di una politica nazionale di pianificazione territoriale della salute. Tutto ciò è stato considerato, da parte di UNDP e Regione Toscana, una piccola “best practice” di cooperazione decentrata che, attraverso un’azione sulla salute, rispondente ai bisogni del territorio, ha rafforzato il ruolo del livello locale e la sua capacità di interagire e incidere sul livello nazionale.

 

Tab 1

Discorso iniziale di Mr Eng. Ahamad Hatoum (vicesindaco del comune capofila) ai partecipanti al primo step formativo del programma. Giugno 2008 (trascrizione dall’arabo)Un benvenuto a tutti. Al dott Triggiano e al suo staff, allo staff di ART GOOLD ed ai partecipanti al corso iniziale. Questo ci auguriamo che sia un incontro pilota che poi possa essere diffuso in Libano. Ciò dipende dalle nostre motivazioni e dalle nostre convinzioni. Non è un test di capacità per gli operatori ma una occasione per comprendere la necessità di un nuovo modo di operare. Il Centro di Cure Primarie non è un ambulatorio. Deve diventare un posto dove dare servizi all’avanguardia, una diagnosi migliore ma soprattutto servizi migliori per la gente, un risparmio economico per il cittadino e cure più appropriate evitando cure inutili. I formatori ci illumineranno la strada ma potranno farlo fino ad un certo punto, sta poi a noi proseguire su questa luce e realizzare questo. Se la base sarà di sabbia o di roccia dipenderà da noi. Con questo metodo potremo comprendere meglio quali sono le priorità dei bisogni della gente, dei bambini, delle malattie acute e croniche da fronteggiare meglio. Un buon lavoro a tutti.

Tab 2

Intervento dell’Ing. Ahmad Athoum deputy mayor di Haret Hreik- davanti alle autorità ministeriali Crowne Plaza Hotel 25.11.2009 (traduzione dall’arabo)….Quando pensiamo al settore della sanità pensiamo sempre a progetti per il futuro.C’è una esigenza di una politica corretta e sana per la salute. Quando noi commentiamo le performance di una autorità o di una associazione, non lo facciamo per criticare ma per contribuire a fare meglio. Noi con queste autorità possiamo lavorare per questa politica corretta. “ ..l’importante è mangiare l’uva e non uccidere il custode della vigna….” dice un proverbio arabo.……. Non c’è stata fino ad ora una politica chiara da parte del Ministero della Sanità. C’era un programma per le Cure Primarie, ma la Municipalità non era a conoscenza di questo programma. Abbiamo vissuto una difficoltà di rapporto fra Municipalità Centri e Ministero. Ora abbiamo superato l’ostacolo. Questo rapporto deve puntare a far nascere servizi migliori più efficienti e più efficaci. Dobbiamo puntare ad un rapporto nuovo tra medico, paziente e comunità. L’Obiettivo principale di un PHCC è la salute della Comunità. Come potremo affrontare i bisogni della comunità? come potremo agire sulla prevenzione individuale e collettiva? Cosa può fare un Centro di cure primarie? Quali i suoi compiti. Dobbiamo abbandonare il concetto di dispensari e trasformarli tutti in Centri veri di Cure primarie. Da quando abbiamo iniziato il nuovo approccio nel nostro centro sono aumentate l’utenza, le performance e le prestazioni. Il nostro auspicio è raggiungere il livello europeo. Siamo lontani ma vogliamo tendere a questo percorso; con la qualità dei programmi, la qualità della Direzione dei PHCC a guidare i programmi. Dobbiamo puntare al rafforzamento amministrativo delle Municipalità e sostenere questo percorso promesso dal Ministro degli interni Baroud. Le equipe sono sempre più integrate nel progetto stesso. Gli operatori hanno provato sulla loro pelle la differenza tra prima e dopo. Confidiamo di rafforzarci con la visita in Italia.

Ancora grazie a tutti i colleghi toscani per gli sforzi fatti. “

Tabella N°3: I cambiamenti operati dal progetto rispetto allo sviluppo dei PHCC

Nr Prima del 2008 Dopo il 2008
1 Registrati al Ministero della salute come a PHCC ma funzionanti come dispensari Approccio di Centri di Cure Primarie adottato
2 Assenza di family doctor and social worker Family doctor , pediatra e assistente sociale assunti
3 Salario dei professionisti a prestazione come parte del ticket pagato dai pazienti (in media 60% delle 8,000 L.L. –circa 4 euro –pagate dai pazienti per visita ) Salario dei professionisti ad ore di presenza nei PHCC
4 Assenza di lavoro in team, mancato coordinamento e frammentarietà delle presenze dei medici nel dispensario Lavoro in Team (2 incontri mensili in media del team) presenza contemporanea del Pediatra e del Family doctor nel PHCC
5 Presenza occasionale di specialisti e non distinzione tra livello di Primary care e specialistico In corso di studio a livello ministeriale e locale di un referral system spedialistico dei centri di cure primarie
6 Mancanza di azioni orientate verso la comunità Sviluppo presso i PHCC di piani annuali di attività orientate alla Comunità ( Salute scolastica, campagne di sensibilizzazione, e di educazione alla salute…)
7 Assenza di un sistema informativo . minima attività di reporting Installazione e attivazione del “ Health Information System (HIS)/ Collection of data “ del Ministero della Salute
8 Cartella: spesso un semplice foglio, usato pressochè come diario clinico. Sviluppo di una cartella clinica cartacea “orientata per problemi” ed introduzione di schede per il “disease management approach “
9 Assenza di un comitato direttivo Comitato direttivo composto da Municipalità, PHCC UNDP ART GOLD e coordinamento Toscano
10 Sistema di reporting debole Avvio di un Sistema di reporting tra Municipalità Ministero e UNDP

[1] Cfr. Marwan Iskandar, Il sole 24 ore

[2] Cfr. MoSA, Social Action Plan 2006

[3] Cfr. dati forniti dal MoPH (http://cms1.omsar.gov.lb/en/)