14Giugno

Prevenzione delle malattie correlate alla qualità dell’acqua. Missione in Nicaragua dal 15 maggio al 6 giugno 2022

Da alcuni anni l’Azienda USL Toscana Nordovest (e prima l’Azienda USL 6 di Livorno) sono impegnate in progetti di cooperazione sanitaria internazionale in Nicaragua che hanno per tema l’insufficienza renale cronica, patologia che su tutta la costa pacifica del Centro America si manifesta con caratteristiche peculiari -assumendo la denominazione di “Nefropatia mesoamericana” – e fa registrare un’alta prevalenza soprattutto tra i lavoratori del settore agricolo.

Gli ultimi progetti approvati, e tuttora in corso, sono il PIR 2020 della Regione Toscana “Rafforzamento dei servizi di assistenza sanitaria dedicata ai pazienti con Nefropatia Cronica in Nicaragua – 2° e 3° annualità” e il progetto “NicarAgua: Qualità dell’acqua potabile e promozione della salute”, che ha come capofila il Comune di Livorno ed è stato finanziato dall’AICS.

Questi progetti hanno come territori di destinazione i dipartimenti di León, Chinandega, Estelí e la Regione Autonoma Costa Caribe Sur, e sono caratterizzati da attività di prevenzione primaria, secondaria e terziaria, tra le quali il miglioramento della qualità dell’acqua distribuita dai mini-acquedotti rurali, l’educazione sanitaria nelle scuole, studi epidemiologici sull’insufficienza renale cronica e la formazione del personale sanitario nicaraguense. La missione che si è appena conclusa ha permesso di dare continuità al lavoro avviato nei mesi scorsi.

Alla missione hanno partecipato il dr. Roberto Bigazzi, direttore emerito della Nefrologia dell’Ospedale di Livorno, il prof. Stefano Bianchi, presidente della Società Italiana di Nefrologia, la dr.ssa Giulia Boni Brivio, nefrologa, il sig. Mauro Rubichi, presidente dell’Associazione Ita-Nica di Livorno, Martina Cinelli, studentessa di medicina e volontaria dell’Associazione Ita-Nica, il Dr. Andrea Grillo, referente per la Cooperazione sanitaria internazionale dell’Azienda USL Toscana Nordovest e la dr.ssa Silvia Niccolini, infermiera coordinatrice.

Qui di seguito un riepilogo delle attività svolte.

Prevenzione primaria:

Per la parte relativa al miglioramento della qualità dell’acqua sono state firmate le convenzioni tra l’Associazione ITA-NICA e i dieci comuni del Dipartimento di León, e sono stati inviati in Nicaragua i fondi per l’acquisto di attrezzature per l’analisi dell’acqua e per la clorazione.

Sono stati raccolti circa 20 campioni di acqua (foto 10) negli acquedotti di Larreynaga e Condega (Estelí) per misurare la presenza di fluoro che secondo alcuni potrebbe essere tra le cause della malattia renale cronica. I risultati confermano la presenza del fluoro sia pure a livelli non altissimi.

Per quanto riguarda l’educazione nelle scuole, prosegue il programma di incontri con studenti, genitori e insegnanti, che ha già raggiunto quasi 2mila ragazzi sui 10mila previsti (foto 1 e 1b). Gli incontri sono incentrati sulla promozione di stili di vita corretti (soprattutto in termini di alimentazione).

Sono emersi anche problemi di sovrappeso e ipertensione che dimostrano quanto sia importante un’attività continuativa di educazione alla salute nelle scuole.

Prevenzione secondaria:

Durante le giornate di attività nelle scuole vengono effettuati esami delle urine per rilevare eventuali danni renali in fase iniziale (foto 2). Tutti gli studenti a cui era stata rilevata la presenza di proteine nelle urine sono stati sottoposti a visita specialistica con ecografia renale (foto 3) e in alcuni casi sono stati inviati alle strutture del servizio pubblico per essere seguiti con continuità. Nel corso di un incontro con l’Ospedale pediatrico “La Mascota” di Managua è stato concordato che i ragazzi minori di 15 anni con problemi renali potranno essere inviati a questa struttura e sottoposti a valutazione specialistica (foto 4).

Sono previsti due studi epidemiologici: il primo è uno studio su un campione di circa 30mila persone nei dipartimenti di León e Chinandega che oltre a stimare la prevalenza in numerose comunità di tutti i municipi permetterà di inserire in un protocollo di trattamento alcune migliaia di nuovi pazienti, in modo che la progressione della malattia sia arrestata o rallentata e non si arrivi agli stadi più avanzati dove è necessario il ricorso alla dialisi (un trattamento non sempre disponibile e molto costoso per il servizio sanitario). Sono state definite con il Dipartimento di pianificazione del Ministero della Salute le modalità di campionamento e lo screening dovrebbe iniziare a settembre.

L’altro studio epidemiologico previsto è uno studio caso controllo nel Municipio di Larreynaga, nel quale saranno coinvolti 120 casi e 120 controlli. Per selezionare il campione sono state svolte 5 “giornate del rene” (foto 5-8) nelle quali sono state convocate alcune centinaia di persone che avevano partecipato alla ricerca effettuata nel 2016. La partecipazione è stata di circa 250 persone. Anche in questo caso sono stati realizzati esami di urine, sangue, unghie (per accertare un’eventuale contaminazione da metalli pesanti) ed ecografie.

Molte persone che non erano state convocate hanno chiesto di effettuare il controllo e sono state aggregate al gruppo dei partecipanti. In Nicaragua i nefrologi sono pochi e non è cosa di tutti i giorni averne tre a disposizione nelle comunità rurali.

I risultati degli esami sono stati inviati ai centri di salute di riferimento in modo che chi necessita di un trattamento possa essere seguito.

Sempre in relazione allo studio caso-controllo si è svolta una giornata di formazione di un gruppo di 25 volontari (attualmente impegnati con il progetto scuole) (foto 9) che dovranno somministrare ai partecipanti dei questionari sui fattori di rischio a cui sono stati esposti e raccogliere campioni di acqua (foto10), vegetali e suolo nelle vicinanze delle loro abitazioni.

È previsto anche uno studio sugli animali per verificare se bovini e cani soffrono come gli esseri umani di patologie renali, cosa che rafforzerebbe l’ipotesi di una contaminazione di tipo ambientale. Durante la missione è proseguita la ricerca di fornitori che dispongano dei reagenti necessari alle analisi. L’avvio dello studio caso-controllo è previsto dopo la fine del progetto scuole.

Prevenzione terziaria:

Per i pazienti già in dialisi è stata allargata all’ospedale HEODRA di León l’attività di impianto di fistole arterio-venose che era iniziata alcuni mesi fa presso la clinica San José, sempre a León (foto 11). Le fistole permettono di evitare l’uso di cateteri che spesso provocano infezioni. Alcuni chirurghi locali grazie alla formazione sono ora in grado di effettuare queste operazioni autonomamente.

Formazione del personale:

Negli incontri introduttivi svoltisi nella missione di novembre 2021 con 700 operatori sanitari (foto 12a) erano stati concordati tutti gli argomenti da approfondire durante l’attività formativa on line. Ad oggi è stato completato l’inserimento di materiali sui temi prescelti nel portale Nefrochronica.com, creato specificamente per il progetto formativo. Nel portale i professionisti nicaraguensi oltre a consultare la documentazione possono interagire con i nefrologi italiani condividendo casi clinici ed esperienze. È in corso un’attività di promozione del portale anche in altri dipartimenti e in altri Paesi (per esempio Panama). L’obiettivo è quello di condividere anche le cartelle cliniche dei pazienti che saranno diagnosticati con lo screening epidemiologico.

Nel corso di riunioni conclusive il Ministero della Salute e altre autorità nicaraguensi hanno condiviso le azioni svolte e assicurato la massima collaborazione (foto 12b). Ha partecipato all’incontro anche il Dr. Luca Fabozzi, responsabile dell’AICS a Managua.

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